TRATTAMENTO DELLA STENOSI VERTEBRALE LOMBARE

 

La stenosi vertebrale lombare è una patologia della colonna vertebrale, caratterizzata da una progressiva diminuzione del canale vertebrale con conseguente compressione delle strutture vascolari e nervose. Le cause possono essere congenite, acquisite o forme miste. Nelle forme congenite la particolare morfologia del canale vertebrale, più ristretto che nella norma, può predisporre alla patologia, tuttavia la maggior parte degli individui con stenosi lombare presenta cambiamenti degenerativi artrosici legati all’invecchiamento o in seguito a infezione o chirurgia spinale. Le forme miste interessano individui con predisposizione congenita, in cui i fenomeni degenerativi vanno a peggiorare questa situazione, producendo una insorgenza dei sintomi.

Quadro clinico

La patologia è tipica dell’età avanzata e colpisce individui di età superiore ai 50 anni. E’ presente dolore alla natica che scende lungo l’arto inferiore inferiore, accompagnato o meno da dolore lombare. I sintomi sono molto influenzati dalle posture assunte dal corpo, attività come la stazione eretta prolungata e il cammino esacerbano i sintomi. La deambulazione per lunghi tratti è molto difficoltosa a causa del peggioramento del dolore lungo l’arto inferiore, caratteristica è la claudicatio intermittens, col dolore che cessa non appena il paziente si ferma. Questo porta ad una diminuzione della partecipazione alle attività sociali del paziente, con aumento della disabilità. Altri sintomi comprendono alterazioni della sensibilità, perdita dell’equilibrio, debolezza muscolare, con aumento del rischio di cadute.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’esame clinico e su immagini strumentali. All’anamnesi il paziente riferirà la sua storia di dolore all’arto inferiore soprattutto durante il cammino, l’esame neurologico è utile per valutare turbe della sensibilità, lo stato dei riflessi e la forza muscolare. Sarà poi utile eseguire una radiografia o una Risonanza Magnetica. La diagnosi differenziale viene posta con l’arteriopatia obliterante periferica, causata da una stenosi dell’arteria iliaca.

Trattamento

Il trattamento può essere di tipo conservativo, oppure chirurgico. Generalmente, come prima scelta, si tende a preferire il trattamento conservativo e riservare il trattamento a quei pazienti che non hanno trovato giovamento da questo. Esistono tuttavia casi in cui la rapida progressione o la gravità dei sintomi fanno optare immediatamente per un trattamento chirurgico.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo prevede diverse modalità di trattamento, che possono contribuire alla gestione del problema. Il trattamento farmacologico è a base di farmaci antiinfiammatori e farmaci contro il dolore neuropatico, oppure utilizza infiltrazioni epidurali con steroidi.

Il trattamento fisioterapico si basa sulla terapia manuale, che prevede mobilizzazioni della colonna lombare sopratutto in flessione, direzione in cui si ha una apertura del canale vertebrale, delle anche, tecniche sul tessuto muscolare, per rilassare la muscolatura coinvolta e tecniche neurodinamiche che andranno a migliorare la mobilità del nervo. Importante è l’esercizio terapeutico, con l’obiettivo di rinforzare la muscolatura deficitaria, migliorare la flessibilità articolare e il controllo motorio, e la rieducazione posturale. L’attività fisica adattata o l’attività aerobica a basso impatto come la cyclette svolgono un ruolo nel mantenere il paziente attivo e nel mantenimento dei risultati ottenuti con la fisioterapia. E’ fondamentale anche educare il paziente sulla conoscenza della patologia e su come gestire le attività della vita quotidiana e le eventuali riacutizzazioni.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico in genere viene preso in considerazione dopo fallimento del trattamento conservativo per 3 o 6 mesi. Lo scopo del trattamento chirurgico è quello di aumentare lo spazio all’interno del canale vertebrale, risolvendo la compressione dei nervi e vasi. L’intervento più usato è quello di laminectomia decompressiva, in cui viene rimossa una parte di lamina vertebrale e viene fatta una pulizia del canale vertebrale. Tale intervento può portare ad una instabilità vertebrale o aggravare una quadro già esistente, pertanto spesso è associata una fusione delle vertebre. In alternativa possono essere utilizzati degli spaziatori interspinosi, che vengono collocati tra i processi spinosi dei livelli vertebrali coinvolti, ed hanno lo scopo di diminuire la pressione su disco e faccette articolari, andando ad aprire lo spazio foraminale e mantenendo il segmento vertebrale in una posizione di relativa flessione, che è la posizione maggiormente tollerata dai pazienti con stenosi lombare.

Efficacia del trattamento chirurgico rispetto al trattamento conservativo

Sebbene il trattamento conservativo rappresenti per la maggior parte dei pazienti il trattamento iniziale, una notevole percentuale di pazienti ricorre alla chirurgia. Nel corso degli anni diversi studi hanno comparato i risultati del trattamento chirurgico, rispetto a quello conservativo. Tuttavia non esiste ancora in letteratura una chiara evidenza della superiorità di un trattamento rispetto all’altro. Nel 2016 un gruppo di ricercatori guidati dall’italiano Zaina, ha effettuato una Revisione Sistematica dei migliori studi clinici randomizzati(RCT), che confrontavano l’efficacia di un trattamento rispetto all’altro. Le conclusioni dello studio mostrano come non esiste una netta superiorità della chirurgia rispetto al trattamento conservativo, per quanto riguarda il dolore e la disabilità. Inoltre nei pazienti sottoposti a chirurgia si potevano verificare complicanze come complicazioni cardio-polmonari, ictus, infezioni e instabilità vertebrale, al contrario dei pazienti sottoposti a intervento conservativo, che non mostravano effetti collaterali.

 

Punti chiave

La stenosi lombare è una patologia potenzialmente molto invalidante che necessita un trattamento nel tempo

Il trattamento chirurgico in genere viene preso in considerazione dopo fallimento del trattamento conservativo

Ad oggi gli studi non mostrano una netta superiorità del trattamento chirurgico rispetto a quello conservativo

Il trattamento chirurgico presenta maggiori complicanze rispetto a quello conservativo

 

Bibliografia

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Ammendolia C et al. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016

Luciana Gazzi Macedo et al.Physical Therapy Interventions for Degenerative Lumbar Spinal Stenosis: A Systematic Review. PHYS THER. 2013

 

LESIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE: QUANDO TORNARE IN CAMPO?

La lesione del legamento crociato anteriore(LCA) rappresenta un infortunio molto frequente nella pratica sportiva, colpisce ogni anno molti atleti e li costringe a lunghi periodi di inattività. L’intervento chirurgico di riparazione rappresenta il tipo di trattamento maggiormente utilizzato, ma è il rientro all’attività agonista che presenta le maggiori insidie per l’atleta. Quali sono i criteri che vengono comunemente utilizzati per valutare la capacità di ritorno all’attività agonistica dell’atleta?
In realtà non esistono ancora dei criteri universali che stabiliscono con sicurezza quando un atleta è pronto al rientro, tuttavia esistono numerosi test e fattori che influenzano quello che è il processo decisionale per il ritorno all’attività agonistica. Andiamo a vedere quali sono.

 

Forza muscolare

Il recupero della forza muscolare rappresenta uno degli obiettivi più importanti della riabilitazione. La valutazione della forza muscolare viene in genere effettuata tramite un macchinario di isocinetica, che prevede l’esecuzione da parte dell’atleta di una serie di ripetizioni ad una data velocità impostata dal macchinario. I valori registrati ci permetteranno di valutare la forza di quadricipite e ischio-crurali. Si consiglia un recupero di forza > 90% rispetto all’arto contro laterale.

 

Hop test

Gli hop test sono una serie di test funzionali, che valutano la capacità di salto da parte dell’atleta. Esistono vari tipi di hop test, tuttavia i più usti sono il single one-leg hop test(A), il triple one-leg hop test(B) e il cross-over one leg hop test(C). All’atleta verrà richiesto di effettuare una serie di salti , come nella figura, sia con la gamba operata, che con quella non coinvolta (FIG.1). Per essere considerato soddisfacente ogni test deve risultare con una simmetria >90% tra i due artI.

 

FIG.1 Hop test

 

 

Test agilità e cambi di direzione

Per valutare l’agilità durante la corsa ed i cambi di direzione, può essere utile eseguire l’agility t-test(FIG.2). Il test consiste nel correre per 10 metri in avanti, cambiare direzione correndo di lato per 5 m a destra, tornare al centro e correre di lato per 5 m a sinistra, infine tornare al centro e correre per 10m indietro fino alla posizione di partenza. Il test è considerato soddisfacente se viene eseguito in meno di 11 s. Utile anche valutare i cambi di direzione con variazione di 45° e 90°, con un apparecchio di videoregistrazione, un aumentato angolo di valgismo del ginocchio al momento del cambio di direzione può rappresentare un fattore di rischio per una recidiva.

FIG.2 Agility T-test

 

Controllo posturale dinamico

Per valutare eventuali deficit di controllo posturale nell’arto inferiore durante l’esecuzione di un test motorio, può essere utile l’utilizzo dello star excursion balance test. Il test consiste nel rimanere in equilibrio su una gamba, mentre con l’altra si cerca di raggiungere un punto, il più lontano possibile su ogni direzione predefinita da una linea tracciata precedentemente dall’operatore. Le direzioni sono: anteriore, anteromediale, anterolaterale, mediale, posteromediale, laterale e posterolaterale. Tuttavia le direzioni più importanti nel predirre un possible infortunio all’arto inferiore, sembrano essere la direzione anteriore, posteromediale e posterolaterale. Tanto che è stata proposta una variante del test detta Y test(FIG.3). Si valuta la simmetria tra i due arti.

 

FIG.3 Y test

 

LESS SCORE

Il LESS SCORE (Landing Error Score System) è un test che valuta la capacità di atterraggio dopo un salto. All’atleta viene chiesto di atterrare a due piedi  da un box alto 30cm su di un target posto a distanza pari alla metà della sua altezza e successivamente di effettuare subito un salto dopo il contatto con il suolo. Il tutto registrato da due telecamere, una sul piano sagittale e l’altra su quello frontale(Fig.4). Vengono valutati 10 item(Fig.5) che ci consentono di valutare le capacità di atterraggio dell’atleta.

 

FIG.4 Modalità di svolgimento per valutazione LESS

 

FIG.5 Item LESS SCORE.

 

FATTORI PSICOLOGICI E SICUREZZA PERCEPITA

Per valutare il grado di sicurezza nel ginocchio operato può essere utile far svolgere all’atleta il questionario IKDC,  nel quale da un’autovalutazione sullo stato del proprio ginocchio riguardo i sintomi, l’attività sportiva e le attività della vita quotidiana. Per la valutazione dei fattori psicologici per il ritorno all’attività sportiva, è utile il questionario ACL-RSI, che consiste in 12 domande dove si valutano la confidenza, le emozioni e il rischio percepito riguardo l’attività sportiva.

 

ALTRI FATTORI

Altri fattori da tenere in considerazione sono l’età, il tempo dall’operazione, la presenza di lesioni associate o precedenti infortuni, il grado di attività dell’atleta, il tipo di sport praticato(contatto, non-contatto), il momento della stagione, l’importanza del match del ritorno in campo e la pressione che l’atleta riceve dall’esterno(coach, tifosi,sponsor etc.).

 

CONCLUSIONI

Il ritorno all’attività sportiva rappresenta il momento più delicato della riabilitazione e dovrebbe avvenire in conseguenza di un processo decisionale condiviso, che coinvolge medico, fisioterapista, allenatore e atleta. Deve prendere in considerazione tutti i fattori descritti e i test funzionali. Molti studi hanno evidenziato come la maggior parte degli atleti abbia raggiunto dei risultati accettabili in questi test non prima dei 9 mesi dall’intervento, e come il ritorno all’attività sportiva senza aver rispettato questi criteri comporti un maggior rischio di recidiva.

 

BIBLIOGRAFIA

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SIMPLE DECISION RULES REDUCE REINJURY RISK AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION: THE DELAWARE-OSLO ACL COHORT STUDY. Hege Grindem, Lynn Snyder-Mackler, Håvard Moksnes, Lars Engebretsen, May Arna Risberg. Br J Sports Med. 2016 

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The Landing Error Scoring System (LESS) Is a Valid and Reliable Clinical Assessment Tool of Jump-Landing Biomechanics: The JUMP-ACL Study. Darin A. Padua, Stephen W. Marshall, Michelle C. Boling, Charles A. Thigpen,  William E. Garrett Jr, Anthony I. Beutler. Am J Sports Med 2009